问题 多项选择题

病历摘要:患者男性,28岁。施工时不慎从4米高处跌下,半小时后被送入急诊室。体检;血压4/2kPa(30/15mmHg),神清,气促,面色苍白,四肢发凉,脉细弱,左侧胸压痛明显、胸廓塌陷、有骨擦感及反常呼吸征,左胸有一2×2.5cm创口,可听到气体出入创口响声,左侧呼吸音消失,右侧呼吸音减低。

提问:此时合理的处理是()。

A.肋骨断端牵引固定

B.使用呼吸兴奋剂

C.联合大量抗生素

D.加快输血输液速度

E.纠正呼吸性酸中毒

F.心包引流

G.使用呼吸机

答案

参考答案:A, G

解析:

提问前有一提示,说明经初步急救处理后的病情变化:①胸部加压包扎纠正了反常呼吸运动;②左胸闭式引流排尽了血气胸;③开放性胸部伤口封闭则去除了纵隔摆动对循环的影响;④血容量已补足;⑤循环基本稳定,脉压差不小;⑥呼吸困难是突出表现;⑦血痰;⑧血气分析显示低氧血症和过度通气。显然这些提示表明目前的呼吸困难与接诊时的开放性气胸、血胸、创伤性休克无直接关系,循环功能稳定、脉压不小表明心包填塞可能性不大,因伤后第一天,感染还不至于发生,至少还不可能是呼吸困难的主要原因。而呼酸、代酸根本不存在,因此应考虑“连枷胸”处理不当和肺挫伤的可能,这正是前一问的正确答案。对“连枷胸”的处理一般有三种措施:①以牵引为主的各种外固定(对浮动胸壁加压包扎是其中一种,但可使胸壁运动受限,胸腔容积缩小,因此只是在紧急之时采用的权宜措施,对不合并肺挫伤者它是可行的。);②呼吸机正压辅助呼吸的内固定;③开胸手术,骨折处肋骨断端内固定。对于本例,其合理的处理应是后一问的第1、7项,特别是呼吸机应用,正压呼吸既起内固定作用,又可以解除胸部加压包扎,使浮动胸壁隆起,增加肺容积,且肺挫伤又是使用呼吸机的适应证。对肺挫伤要限制入水量而不应加快输液速度。因此,第2至6项都是不必要或者是错误的。

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