患者男，56岁。糖尿病病史20年，未规律治疗。8年前出现双下肢发凉、针刺感等。4年前开始应用胰岛素治疗，但血糖控制仍不佳。2周前出现左足趾间破溃，自行换药，症状无明显缓解，溃疡面迅速扩展，伴恶臭。患者近期食欲尚可，无恶心、呕吐。既往患高血压、冠心病。体格检查：T37.3℃，P90次／分，R18次／分，BP150／85mmHg。神清，精神差，心肺（-）。腹软，全腹无压痛，肝脾未触及，肠鸣音存。双下肢胫前散在较多褐色素沉着斑，边界清晰，双足背动脉搏动消失，左足前部大面积溃疡，有脓性分泌物，伴恶臭，周边皮肤呈紫黑色。门诊实验室检查：空腹血糖10.3mmol／L↑。
局部伤口经清创、换药治疗后效果不佳，足溃疡进展迅速（下图，见彩图4、彩图5），临床考虑合并厌氧菌感染，可采用哪些进一步治疗（）
A.清创后延期缝合
B.限制性前足骨切除术
C.关节重建术
D.皮肤移植术
E.彻底清创及血管重建
F.下肢截肢术
参考答案：E, F
解析：
1.患者糖尿病足感染严重，虽然查血ACTH明显升高，但是结合临床患者无皮质醇增多症的表现，故考虑为严重应激所致，不能诊断为库欣综合征。甲状腺功能检测虽然发现FT降低，但FT、TSH正常、rT升高，故不能诊断为甲状腺功能减退症，而应考虑为低T综合征，与患者严重的基础病变有关。低钙血症可刺激血PTH的合成和释放，使血PTH升高，应考虑为继发性甲状旁腺功能亢进症，而不是原发性甲状旁腺功能亢进症。
2.胰岛素的主要适应证之一是糖尿病合并重症感染，本患者存在足部严重感染，因此，应采用胰岛素强化治疗方案，以更积极的控制血糖。同时，应使用改善微循环和营养神经的药物，并对症控制感染。患者存在低T综合征，此为机体在严重全身性疾病时的一种表现，治疗方面以控制原发病为主，不宜补充甲状腺激素。患者低血钙，并已造成甲状旁腺激素分泌增加，应补充钙剂和维生素D制剂，以辅助治疗。
3.清创后延期缝合术、限制性前足骨切除术、关节重建术、皮肤移植术等均不适用于坏疽和伤口组织严重感染的患者。本例患者伤口面积巨大，感染严重，进展迅速，临床上也考虑合并厌氧茵感染。临床上可首先彻底清创。在短期治疗后，如效果良好，可考虑血管重建术，尽量保存患肢功能；如效果不明显，仍应积极选择下肢截肢术，以避免感染进一步扩散至全身。
4.糖尿病足的预防对于提高患者的生活质量是非常重要。在严格控制血糖的基础上，应注意足部护理，如温水洗脚、按摩，但局部不要用力揉搓，以免损伤皮肤，不要使热水袋直接与患者皮肤接触，以免烫伤。不要长时间浸泡足，干燥的足部可涂抹少量护肤油。糖尿病患者应穿软底鞋，鞋头部应较宽，可采用专业矫形鞋改变足底的压力，减少神经性溃疡的形成。戒烟有利于改善血管收缩的状态。定期进行足部检查，如有溃疡，应立即治疗促使溃疡愈合。可定期进行血管超声的检查，观察血管内斑块的变化。