患者女，50岁。因“头晕、心悸、纳差伴下肢水肿三个月，加重一周”就诊。患者3个月来持续性头晕，与体位变化和转头无关。伴心悸，上楼和快走时出现，休息后略好转。食欲下降、恶心，仅能进食少量清淡半流食。同时出现双下肢水肿。一周前发热后上述症状加重，几乎不能进食，体力明显下降，无法做家务。发病以来尿量减少，大便干结，体重减轻1kg。查体：重病容，贫血貌，轮椅推入诊室。血压160／100mmHg，心率92次／分，律齐，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1cm。叩诊心界向左扩大。肺内未闻及干湿性啰音，肝脾未及。双下肢重度可凹性水肿。
患者血浆白蛋白26g／L，贫血，eGFR40ml／（min·1.73m2），FPG8mmol／L，2hBG12mmol／L，目前的治疗（）
A.低盐，高质量蛋白饮食［1.2g／（kg·D.］
B.低盐，高质量低蛋白饮食［0.6g／（kg·D.］
C.可选择瑞格列奈降糖
D.可选择二甲双胍降糖
E.可选择阿格列汀降糖
F.使用RAS阻断剂（ACEI或ARB.控制血压
G.使用ARB+利尿剂或加钙离子拮抗剂控制血压
H.使用叶酸、维生素B12及铁剂纠正贫血
I.马上开始使用促红细胞生成素改善贫血
参考答案：B, C, E, G, H
解析：
1.患者无非常明确的中枢神经系统症状，很多表现高度怀疑患者有肾功能不全，因此既无H、I的指征又有风险存在；在使用造影剂前必须了解肾功能。此时对患者有无贫血，肝肾功能及可能原因的最初探讨非常重要。
2.患者有贫血，尿蛋白阳性应注意除外多发性骨髓瘤，血糖高应鉴别是长期慢性高血糖还是因严重疾病机体的应激反应所致，查HbAlc至少可知近三个月血糖水平，女病人如有妊娠糖尿病或巨大儿分娩史均可提示其2型糖尿病的历史可能不短了。
3.在已经肾功能不全的患者必须强调低蛋白饮食，可延缓肾功能恶化。二甲双胍在eGFR＜50ml／（min·1.73m）时不能使用。患者贫血的原因有肾性贫血和因进食不好营养不良的因素，但血压未获得良好控制时加促红细胞生成素后会发生血压更加难以控制甚至出现心功能不全，故先降血压，补充造血原料治疗。