患者女，53岁。6年前出现双手指间、腕、膝、踝肿痛，伴晨僵，当地按“风湿病”药物治疗，无缓解。6月前始间断恶心、呕吐，住当地医院，予泼尼松5mg，3次／日及对症治疗，10天后症状缓解。出院后继服“泼尼松”治疗，每周减5mg，减至5mg，1次／日时，恶心、呕吐再现，伴心悸、多汗、消瘦。1个月前查甲状腺功能：T36.07ng／ml，T4＞30μg／dl，TSH0.001μIU／ml，诊断为“甲亢”，间断服甲巯咪唑10mg，3次／日，普萘洛尔10mg，3次／日治疗，仍恶心、呕吐。近5个月来体重减轻20kg。查体：T36.8℃，P100次／分，R20次／分，BP120／80mmHg，精神差，无突眼。甲状腺Ⅰ度肿大，质中，无触压痛，未闻及血管杂音。心率100次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，双手细颤阴性。10年前因子宫肌瘤，行子宫全切术。
（提示患者显著乏力，恶心，呕吐，不能进餐，伴全身关节疼痛。化验回报：血常规，肝、肾功，血糖，血脂正常；尿酮体阳性，细胞数增高；血钾3.3mmol／L，钠132.8mmol／L，氯95.9mmol／L，钙2.92mmol／L，磷1.13mmol／L，镁0.84mmol／L；T34.4ng／ml，T4＞30μg／dl，TSH0.003μIUml，FT314.03pg／ml；FT48.84ng／dl，TPO-Ab、TGAb正常，TRAb14.24U／L（阳性）。血自身抗体，免疫球蛋白，补体均正常。ACTH（8AM）13.94pg／ml，血皮质醇（8AM）16.64μg／dl，（5PM）9.70μg／dl。B超：甲状腺弥漫性病变；甲状腺右侧叶实质非均质性占位性病变；肝、胆、胰、肾、肾上腺无异常。X线片示：①双手及双膝关节间隙略变窄，多考虑退行性改变；②片内所示各骨骨质疏松。）目前可以确定的诊断有（）
A.甲状腺功能亢进症
B.甲状腺危象
C.糖尿病酮症
D.饥饿性酮症
E.泌尿系感染
F.肾上腺皮质功能减退
G.原发性骨质疏松症
H.原发性甲状旁腺功能亢进症
I.结缔组织疾病
J.恶性肿瘤性高血钙
K.肠梗阻
L.精神性厌食
参考答案：A, D, E
解析：
1.上消化道气钡造影不急迫，目前患者恶心、呕吐也无法进行。余均为需要。
2.患者甲亢诊断明确，伴严重消化道症状、显著消瘦，应考虑甲状腺危象，但无发热、大汗，心率仅100次／分，无心律失常、心衰、休克等，可以除外甲状腺危象。血糖正常可除外糖尿病，不考虑糖尿病酮症，结合病史恶心、呕吐、进餐差，考虑为饥饿性酮症。患者血钾、钠低多考虑与摄入不足有关。尿细胞数高可初步诊断尿路感染。自身抗体阴性可除外结缔组织疾病，高血钙原因有待进一步检查。其他疾病均暂不能确定。
4.本例患者表现为高血钙、高尿钙，但血甲状旁腺激素减低，血镁正常，碱性磷酸酶正常可除外甲状旁腺功能亢进症。维生素D水平正常，除外维生素D过量致高血钙。肿瘤标志物阴性，骨髓穿刺未见异常，Tc-亚甲基二膦酸盐骨显像结果等均未提示多发性骨髓瘤和其他恶性肿瘤等疾病。因甲亢时骨吸收增加，约20%的甲亢者可出现轻度高钙血症，伴有高尿钙，低甲状旁腺激素，与该病人情况相符，故考虑患者高血钙由甲亢引起。患者消化道症状突出，除为甲亢本身的临床表现外，多考虑还与持续高血钙有关。及时处理高血钙，应有助于患者消化道症状改善。
5.在综合治疗的基础上，患者恶心、呕吐等消化道症状随着鲑降钙素和阿仑膦酸钠使用及高钙血症的缓解而渐缓解，支持高钙血症加重了患者消化道症状的情况。随着甲亢控制，停用降钙素后血钙平稳，未再出现高血钙，符合甲亢致高血钙表现。
2SO3(g) ΔH＜0”的平衡常数