患者女，52岁。6年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两／日增至1斤／日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，四肢无力。在当地医院就诊，诊断为“甲亢”，给予口服甲巯咪唑30mg／d，分三次口服，1月后病情好转，服药半年自行停药。后病情多次反复，每次经口服甲巯咪唑均可缓解。2个月前再次出现心慌、易饥多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，家中无类似患者。查体：T37℃，P110次／分，R26次／分，BP110／60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无发绀，甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无结节，两上极可触及震颤，并可闻及血管杂音，颈静脉怒张，双肺呼吸音清晰，心界稍向左扩大，心率150次／分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及2／6级收缩期吹风样杂音，腹软，无压痛，肝肋下可及，无移动性浊音，肠鸣音活跃，双下肢压凹性水肿，双膝、跟腱反射活跃，双Babinski征（-）。
该患者化验检查提示ALT、AST增高，同时有胆红素水平轻度升高，为明确肝功异常原因，应进行下列哪些检查（）
A.肝炎病毒标志物检测
B.抗核抗体（ANA.
C.抗平滑肌抗体（ASMA.
D.抗肝肾微粒体抗体（LKM）
E.抗线粒体抗体（AMA.
F.抗O（ASO）测定
G.甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAB.检查
H.胆道造影检查
参考答案：A, B, C, D, E
解析：
1.该患者有明确的甲亢病史及典型的甲亢临床表现，病程当中出现气短、夜间阵发呼吸困难及颈静脉怒张、肝脏增大和双下肢水肿等心功能不全的表现，且心脏查体提示心房颤动，应首先考虑甲亢性心脏病。心尖部2／6级收缩期吹风样杂音考虑甲亢致循环血流加速引起，不考虑心瓣膜病。
2.针对该患者，目前急需了解其甲亢程度及心脏情况，血总T和总T测定、游离T（FT）、游离T（FT）和TSH测定主要用于评价甲状腺功能状态，而心动超声和BNP水平可用于反映心脏病变情况及心功能。该患者有明确甲亢病史，甲状腺B超、甲状腺放射性核素扫描、I摄取率、TSAb和反T（rT）的测定不是必要的检查项目。
3.针对该患者，目前治疗以抗甲状腺及改善心功能为主。对于仅有快速心律失常而不伴有不稳定型心绞痛和心衰的患者，可以单纯予以抗甲状腺药物的保守治疗。对于快速心律失常同时合并心绞痛以及甲状腺危象的患者需要快速纠正心律，可以使用β受体阻滞剂，但有明确心衰迹象者严格控制适应证及剂量。由于可能存在血流动力学的不良反应，这些患者需要进行血流动力学监测。在甲功正常后部分房颤可以被逆转，但取决于患者的年龄、房颤的病程、心房的大小和原有心脏的情况。甲亢合并充血性心衰的患者，传统的治疗是使用利尿剂，如静脉使用呋塞米，以减少心脏的容量负荷。地高辛对甲亢心衰的疗效较差，尽管如此，对于合并房颤的心衰患者仍应考虑使用。甲亢心患者病情稳定后宜首选I治疗控制甲亢。有明显心衰，严重水肿，其他治疗方法效果差可行血滤治疗，但一般患者不需要，更不首选。该类患者可以考虑手术，但不首选。
4.甲亢患者出现肝功损害与下列因素有关：①肝脏对甲状腺激素的代谢、转化、排泄及甲状腺结合球蛋白的合成具有重要作用，20%的T与T在肝内降解，与葡糖醛酸或硫酸结合后，经胆汁排入小肠，长期过多的甲状腺激素的转化代谢增加肝脏负担，同时可能会直接对肝脏产生毒性作用；②甲亢高代谢状态下，肝细胞耗氧量增加而肝血流却未相应增加，从而导致肝细胞缺氧缺血；③甲亢时体内各种代谢率增高，营养物质消耗增多，肝脏糖原分解增加，蛋白质、维生素的缺乏，加之病人胃肠道吸收功能失调，营养物质吸收减少，使营养补充不足而造成缺乏，使得肝脏自身的保护功能降低；④甲亢性心脏病时的充血性心力衰竭引起肝静脉淤血，加重肝损伤；⑤可能现时存在病毒性肝炎；⑥Graves病为自身免疫性疾病，故肝功损害也应考虑到自身免疫性肝炎的可能。A、B、C、D、E检查可协助诊断。该患者无胆道造影的指征，F、G检查与肝脏评估无关。
5.甲亢患者出现肝功损害与下列因素有关：①肝脏对甲状腺激素的代谢、转化、排泄及甲状腺结合球蛋白的合成具有重要作用，20%的T与T在肝内降解，与葡糖醛酸或硫酸结合后，经胆汁排入小肠，长期过多的甲状腺激素的转化代谢增加肝脏负担，同时可能会直接对肝脏产生毒性作用；②甲亢高代谢状态下，肝细胞耗氧量增加而肝血流却未相应增加，从而导致肝细胞缺氧缺血；③甲亢时体内各种代谢率增高，营养物质消耗增多，肝脏糖原分解增加，蛋白质、维生素的缺乏，加之病人胃肠道吸收功能失调，营养物质吸收减少，使营养补充不足而造成缺乏，使得肝脏自身的保护功能降低；④甲亢性心脏病时的充血性心力衰竭引起肝静脉淤血，加重肝损伤；⑤可能现时存在病毒性肝炎；⑥Graves病为自身免疫性疾病，故肝功损害也应考虑到自身免疫性肝炎的可能。