患者男性，60岁，上腹痛2天，黑便1天就诊。
提问2：［提示］患者发病前无不洁饮食、毒物接触、大量饮酒等诱因，于2天前逐渐出现中上腹部胀痛，阵发性加重，伴有恶心、轻度反酸暖气，无呕吐，无发热、腹泻，自服多潘立酮等药物，腹痛缓解不明显。昨日起出现黑便，共解3次，每次量约50～100ml，无呕血，无头晕、乏力等，就诊于当地医院，查血常规WBC9.0×109/L，NE%80%，HGB106g/L，PLT250×109/L，肝肾功能（-），便OB（+），心电图检查较前无明显变化，予以禁食、奥美拉唑抑酸、补液等治疗，未再黑便，腹痛略减轻。发病以来患者精神可，食欲下降，无胸闷胸痛，体重无变化，为进一步诊治入院。既往患者无溃疡病史，无胆系结石及胰腺炎病史，平素吸烟，不饮酒，近2月因胸闷胸痛，当地医院心电图检查提示“冠心病”，予以阿司匹林100mg/d，无手术史及药物过敏史。无肿瘤家族史。据问诊结果，应重点考虑考虑到哪些疾病？（）
A.急性心肌梗死
B.急性胆囊炎
C.急性胃炎
D.胃溃疡
E.十二指肠溃疡
F.急性肠梗阻
参考答案：A, C, D, E
解析：
1.患者病史短，急性起病，表现为上腹痛伴有黑便。关于急性上腹痛，需要考虑以下常见疾病：来源于消化系统（内科急症：包括急性胃炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等，外科急症：包括急性阑尾炎、肠梗阻、脏器穿孔、局限性腹膜炎等）及来源于非消化系统（包括急性心肌梗死、急性胸膜炎、急性心包炎、主动脉夹层等）。此外患者还出现消化道出血表现，即黑便，故该病需首先行消化道出血（急性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃癌）的诊断与鉴别诊断。
2.通过问诊可明确，患者腹痛为急性发作，腹痛部位于中上腹，性质为胀痛，阵发性加重，伴有恶心、反酸嗳气等上消化道症状，并在1天后出现黑便，总量约200～300ml，不伴有呕血，外院便OB（+），血色素轻度下降，故病变部位应集中在上胃肠（重点在胃及十二指肠），患者近期有明确服用NSAIDs药物病史，故需要警惕NSAIDs相关性胃病。患者有冠心病史，新近出现的上腹痛，应注意与心源性腹痛相鉴别，动态观察心电图及心肌酶的变化。此外患者病程中出现消化道出血，查体时需要检查肠鸣音，并监测血色素、BUN等变化，警惕活动性出血。
3.根据前述.该患者的病变部位应集中在上胃肠（重点在胃及十二指肠），患者近期有明确服用NSAIDs药物病史，故需要警惕NSAIDs相关性胃病。所以应选择胃镜，胃镜可发现胃内病变性质、程度，同时必要时可通过快速尿素酶法行幽门螺杆菌检测，若出血明显，可择期行C或C呼气试验来检测幽门螺杆菌情况，以指导进一步治疗。血常规可了解白细胞计数及中性粒细胞计数评估有无感染问题存在，同时可了解血红蛋白有无进行性下降，以评估有无活动性出血。血尿素氮测定也有助于评估有无活动性出血。患者有冠心病史，新近出现的上腹痛，应注意与心源性腹痛相鉴别，动态观察心电图及心肌酶的变化。
4.重要的检查发现为便OB（+），血红蛋白轻度下降，但较入院前无明显变化，胃镜下可见胃底体黏膜充血水肿，伴多发糜烂、点片状出血，HP-RUT（+）。结合患者近期服用阿司匹林的病史，考虑患者腹痛及消化道出血的原因为NSAIDs所致急性糜烂出血性胃炎。
5.患者急性胃黏膜病变考虑与药物相关，故祛除诱因停用相关药物很重要，待病情稳定后评估心脏情况，若冠心病明确，需要予以阿司匹林或氯吡格雷进行二级预防，则需要保护性的给予H受体阻滞剂或质子泵抑制剂。因患者病程中有消化道出血，需要暂时禁食，观察出血情况，若便OB转阴，血红蛋白稳定，再逐步恢复饮食。对于胃黏膜病变的治疗，原则上应予以保护胃黏膜和抑制胃酸治疗，因患者胃镜检查未发现活动性出血，故不需要药物止血和内镜下止血。患者胃黏膜病变的原因归于阿司匹林的应用以及幽门螺杆菌感染，故需予以根除幽门螺杆菌。