患者，女，58岁，2年前开始无明显诱因出现间断腹痛，疼痛部位不固定，无放射痛，与进食、排便无明显关系，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无黄疸及发热，1年来腹痛加重，呈持续性，常于夜间痛醒，喜屈曲位。伴有食欲减退，体重下降15kg。1年以来多次在外院就诊，行胃镜、结肠镜、全消化道造影、腹部MRI等检查，未见明显异常。2009-12-10、2010-2-23、2010-8-25多次腹部超声示有少量腹水，液深1～2cm。曾因胆囊结石行胆囊切除术，因“子宫肌瘤”行子宫附件全切术。母亲患“妇科肿瘤，去世。查体：体型消瘦，营养欠佳。腹部略凹陷，腹壁揉面感，全腹压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，Murphy征（-），未触及包块，移动性浊音（-），肝、肾区叩击痛（-）。肠鸣音4次／分，未闻及气过水声，未闻及腹部血管杂音。院外多次查CEA、AFP、CA125、CA19-9等肿瘤标志物（-）。
提示：腹腔镜检查，见下图。提示腹腔内广泛明显粘连，腹壁、肠壁及网膜表面可见广泛弥漫灰白色结节，肠壁充血、色红，肠管间有粘连。结合已有证据，考虑可能诊断为（）。
A.结核性腹膜炎
B.腹膜转移癌
C.腹膜间皮瘤
D.腹部手术后腹腔粘连
E.自发性腹膜炎
F.卵巢肿瘤
G.慢性盆腔炎
参考答案：A, C
解析：
1.患者慢性全腹痛，无消化道出血或梗阻的临床表现，外院多次查CEA、AFP、CA125、CA19-9等肿瘤标志物（-），胃镜、结肠镜、全消化道造影、腹部MRI等检查均未发现腹腔脏器的原发病；腹部查体揉面感、弥漫性压痛均提示倾向为腹膜病变，故首选腹部增强CT、腹部超声检查，最能反映腹膜病变，同时也可了解腹水的情况。
3.腹膜恶性间皮瘤临床可表现为腹痛、腹胀、腹水及腹部包块，与结核性腹膜炎及腹膜腔恶性肿瘤转移有相似表现，需行鉴别诊断；应检查PPD试验，检测血FD，血清或腹水ADA，CEA，T-spot.TB；腹水病理（细胞学）检查有助于诊断，如仍难以确诊应行腹腔镜检查，镜下可见腹膜及大网膜增厚，弥漫粟粒样结节，从腹腔镜下所见表现并不能与结核性腹膜炎作很好的鉴别，确诊需病理组织学或细胞学检查。
4.腹膜间皮瘤最后确诊需依赖病理诊断和免疫组化结果，上皮性标志物细胞角蛋白CK和间叶性标志物波形蛋白（Vim）同时阳性对诊断有帮助，而间皮细胞特异性标志物钙结合蛋白CR、HMBE和血栓调节蛋白阳性对确诊最有意义。免疫组化结果不确切时，电镜检查有助于诊断，腹水中透明质酸增高有助于诊断。
5.对于少数局限型腹膜恶性间皮瘤，主张尽可能彻底切除；多数恶性间皮瘤者为弥漫性病变，应尽量切除主要病灶，使肿瘤细胞减少，再联合全身或腹腔化疗。既往全身化疗方案，无论单药或是联合化疗有效率低，腹腔内用药效果略好。培美曲塞能抑制DNA合成的三种关键酶：胸苷酸合成酶、二氢叶酸还原酶和环氧丙酰胺核糖核苷酸甲基转移酶（GARFT），被称为“多靶点抗叶酸药物”。美国FDA于2004年批准培美曲塞（pemetrexed）用于治疗胸膜恶性间皮瘤，2006年又批准其与顺铂联用治疗胸膜恶性间皮瘤，目前成为一线方案。