病史男性，26岁。3周前因农忙受寒后发热、咳嗽、咽痛、尿少，随后出现颜面及双下肢浮肿，心慌、喘气、胸闷，渐发展到不能平卧，咳粉红色泡沫痰，并有头痛、头晕、腹胀、恶心欲吐。近2年来时有腹胀，食欲下降，多次就诊服“胃药”略有好转；体力逐渐趋于下降，做农活时体力明显不如从前，常感到腰腿酸软，时有双下肢抽搐和疼痛，末予以治疗；间有头晕、眼花、视物模糊，刷牙时牙龈出血；睡眠较差，夜尿明显增多，但口渴不明显。病人无烟酒嗜好。未婚，与父母同住，家庭关系融洽，经济状况一般。病人及家属对所患疾病的有关知识了解较小。 身体评估体温37.5℃，脉搏110次/分，血压170/100mmHg。神志清，强迫端坐位，鼻黏膜出血，呼出气体有尿臭味。双下肺闻及湿哆音，以右肺为多，心界左侧增大，心率 110次/分，律齐，心尖区闻及3/6级吹风样收缩期杂音，向心底传导。腹平软，肝右肋下 2cm，有触痛，脾不大。双肾区无叩痛，双下肢凹陷性水肿。
实验室及其他检查血常规：Hb61g/L，RBC 2.64×1012/L，WBC3.4×109/L，分类：中性粒细胞占75%，血小板58×109/L；尿常规：蛋白(++)，红细胞(+)，比重1.012。血生化：血清总蛋白56.1g/L，BUN48.4mmol/L，Cr874.5μmol/L,K+5.65 mmol/L，Na+142 mmol/L，C1-96.4 mmol/L，Ca2-1.87 mmol/L。血气分析：pH7.28，PaO280.7mmHg， PaCO228.6mmHg，CO2CP16.3mmol/L，BE-10.6mmol/L。B超示双肾体积明显缩小，未见结石及肾盂积水。X线胸片示左心室增大，双肺呈瘀血状态，右侧肋膈角少量积液。
请分析：
| 列出护理计划。 |
参考答案：
解析：护理计划
| 护理诊断/问题 | 目标 | 护理措施 |
| 1．体液过多与肾衰竭导致水钠潴留有关 | 病人高血容量状况、心力衰竭缓解，水肿程度减轻。 | 1．监测心率、血压、呼吸频率、中心静脉压，观察呼吸困难的症状和肺部体征；观察水肿的情况；准确记录24h出入液量，每天记录体重1次、胸围1次。 2．绝对卧床休息，给半坐卧位，提供安静的休息环境；解释病情、各项检查、治疗措施；关心并满足病人所需。 3．按医嘱给予吸氧。 4．按医嘱给低盐饮食，限制液体入量。 5．按医嘱给予利尿剂、降压药等，观察治疗效果。 6．按医嘱给病人作透析治疗。 |
| 2．潜在并发症：高钾血症、代谢性酸中毒 | 能保持机体水、电解质、酸碱平衡。 | 1．进行心电监护，观察病人心电图的改变，早期发现高血钾可能引起的严重心律失常；监测血生化指标，按时采血标本送检电解质、血气分析和取回报告。 2．避免进食含钾高的食物，如香蕉、柑橘等 3．不使用含钾药物，如需输血应联系库存时间短的血液。 4．遵医嘱给予5%NaHCO3静滴，纠正酸中毒。 |
| 3．营养失调：低于机体需要量与肾衰竭、限制蛋白质摄入等因素有关。 | 保证摄入适量的营养物质，身体营养状况改善。 | 1．遵医嘱给予优质低蛋白饮食。 2．遵医嘱给予必需氨基酸、促红细胞生成素、小量多次输血。 3．密切监测血清白蛋白、血红蛋白、红细胞计数等指标的变化。 |
| 4．有感染的可能与机体免疫力降低、皮肤水肿等有关 | 1．未发生感染。 2．发生感染时得到及时处理。 3．皮肤、黏膜保持完整。 | 1．监测体温和心肺体征的变化；如有可疑感染，遵医嘱留取血、尿、痰标本送检。评估皮肤的水肿、颜色、弹性，有无破损、瘙痒等情况。 2．嘱病人经常变换体位，骨隆突部位可垫气圈，保持床单平整、清洁。 3．每天擦浴，更换衣物，保持皮肤清洁干爽，避免潮湿糜烂。 4．每餐前后濑口，加强口腔护理。 5．指导病人避免受寒、呼吸道感染。 |
| 5．活动无耐力与尿毒症心脏损害、贫血等有关。 | 活动耐心逐渐增强 | 1．评估病人的活动能力，解释活动受限的主要原因。 2．症状有所减轻后，鼓励病人进行适当活动，如室内、走廊散步、力所能及的生活自理；指导病人逐步增加活动量，避免过度劳累。 3．病人活动时观察心率、血压、呼吸等情况，以不出现心慌、气喘、疲乏为宜。 |