病历摘要:患者女性,48岁。因上腹部持续剧烈疼痛18小时入院,活动时疼痛加重,坐位及胸膝位减轻。既往有胆石症病史。体检:T38.5℃,P130次/分,BP12/7kPa(90/52.5mmHg)。巩膜微黄。轻度腹胀,腹软,上腹部明显压痛,肠鸣音减弱。墨菲氏征阳性。
提示:入院第二天患者腹痛加剧,上腹部压痛伴肌紧张,腹部有移动性浊音。WBC17.8×10[~9.gif]/L,N:0.80,L:0.20,Hb:90g/L,血淀粉酶386单位,尿淀粉酶890单位(Somogyi法)。提问:此时应优先采取哪些检查?()
A.腹部穿刺
B.ERCP
C.腹部CT
D.胃肠X线钡剂造影
E.血气分析
F.肝炎病毒免疫学检查
G.肝、肾功能
H.CEA、AFP
参考答案:A, B, C, F, G, H
解析:
此时,应试者面对的是一位已确诊为“急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症”的患者。血、尿淀粉酶及WBC均升高,Hb下降,表明病情在恶化,所以此时选择检查项目的原则应有两条:一是证实入院时的诊断是否正确。如急性胰腺炎诊断成立,应进一步明确属哪一型胰腺炎;二是考虑是否还有其它疾病存在,即有无漏诊现象,力求尽早、尽快、准确无误地确定诊断。当然,还要考虑到患者对检查的承受性,力求选些简单、迅速、有较大价值的项目。近年来不少学者提出,测定腹水中淀粉酶的含量,有助于胰源性疾病的诊断,同时根据腹水性质(漏出液、渗出液)还可提供腹腔内是否合并炎症、肿瘤。因此,若体检时确诊有腹水存在,应尽早行腹腔穿刺,进行腹水有关项目的检查,所以第1项亦属必选答案。此时,急性胰腺炎已确诊,而且有加重的趋势,在积极治疗急性胰腺炎的同时,行腹部CT检查,除了对胆石症的诊断有帮助外,还可明确胰头、胰体有无占位性疾病,判断胰腺有无坏死及坏死的范围等,对诊断治疗起重要作用,因此第3项可列为正确答案。ERCP不仅对判断胰腺管有无梗阻、肿瘤、畸形等有帮助,而且根据造影检查结果,可同时行 * * 切开、取石等治疗,因此,有条件的单位应尽早行ERCP治疗。第4项检查在急性期可加重病情,故列为禁忌证,为错误答案。第5项虽然对胰腺炎本身诊断无帮助,但患者病情重,查血气分析以了解酸碱平衡,是有必要的,且此项检查为简便及价格低的检查项目,做一做也未尝不可,但又非必做项目,故为无效答案。第6、7、8项检查有助于鉴别黄疸发生的原因,故为正确选择。