患者男，33岁，因乏力、纳差、尿黄2周入院。患者于2周前无明显诱因出现全身乏力四肢酸软，食欲不振，中上腹不适，厌油，尿色似“浓茶样”，无畏寒、发热，无腹痛、腹泻，无胸闷、气促，无尿频、尿急、尿痛等症状。一周前就诊于某院，查生化TBIL277.2μmol／L，DBIL176.2μmol/L，ALB30.3g/L，ALT1655U/L，GGT66U／L，甲、乙、丙、戊型病毒性肝炎标志物均为阴性。无烟酒嗜好，否认有毒物、放射性物质及血吸虫疫源接触史。否认有家族性遗传性疾病史。入院体检：体温36.7℃，脉搏70次／分，呼吸18次／分，血压130／80mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤深度黄染，无出血点及瘀斑，无皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结不肿大。巩膜深度黄染，两侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，心肺无异常。腹部平软，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛，腹部未触及肿块。肝肋下、剑突下均未及，脾肋下未及，墨菲征阴性。肠鸣音正常。
据以上情况患者还需进一步做的检查为（）。
A.甲、乙、丙、戊型病毒性肝炎标志物，特别是抗HAV-IgM和抗HEV-IgM
B.必要时行CMV、EBV标志物检查
C.进一步影像学检查，排除胆道感染和梗阻
D.复查自身免疫性抗体SM、AMA-M2、ANA等
E.追溯饮酒史和用药史
F.检查肿瘤标志物AFP、CA19-9、CA125
参考答案：A, B, C, D, E
解析：
1.尽管药物性肝损伤(DILI)的诊断有一些参考依据，但是都建立在排除其他疾病的基础之上，因此任何引起黄疸和肝功能损伤的可能疾病都应排除。
2.PBC起病通常缓慢，不会如此急性起病。患者未发热，白细胞正常，无腹痛，墨菲征阴性，MRI无阳性提示，患者肝功能急性损伤，故可除外胆道感染。脂肪性肝炎不会如此起病。原发性肝癌可急性起病，但起病时如此高胆红素血症影像学应该提示有占位压迫胆道的证据。
3.选用了乙酰半胱氨酸就不再用谷胱甘肽，因为谷胱甘肽为三肽，很难进入细胞，而乙酰半胱氨酸为单肽，容易进入肝细胞并转化为谷胱甘肽。按美国指南，腺苷甲硫氨酸仅用于临床试验。患者不需用双环醇降低转氨酶，也不用护肝片之类的护肝药，但可用甘草酸制剂，也可静脉应用多烯磷脂酰胆碱。