患者女，69岁，因反复腹胀1月余，加重伴尿少5天入院。患者1月前无明显诱因下自觉腹胀不适，中上腹为主，伴胃纳差，进食后饱胀明显，偶有梗阻感，大便1次／天，有不尽感，无黑便、脓血便。近5天来，自觉腹胀明显，波及全腹，伴胸闷，活动后气急，尿量减少，800～1000ml/d，为进一步诊治收住入院。查体：T36.5℃，P86次／分，R22次／分，BP110/80mmHg，神志清楚，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率76次／分，律齐，未闻及心脏杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，脐周轻压痛，无肌紧张及反跳痛，墨菲征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，5次／分。双下肢轻度凹陷性水肿。40年前有肺结核病史，抗结核治疗后已愈。发现乙肝小三阳病史5年，否认有烟酒嗜好。血常规：白细胞6.9×109/L，N55.10%，血红蛋白100g/L。尿常规无特殊。大便隐血（+）。
提示：患者子宫附件B超未见异常；胸部CT提示肺纹理略增粗；腹部CT提示：肝右叶血管瘤可能；贲门略增厚；腹腔盆腔积液。进一步应进行的检查是（）。
A.胸部X线片
B.气管镜
C.肝脏穿刺活检
D.PPD试验
E.胃镜检查
F.肠镜检查
G.正电子发射计算机断层显像
参考答案：E, F, G
解析：
1.患者系老年女性，有腹水及上消化道症状，既往有结核病史及乙肝感染，因此首先考虑腹水的常见病因，如肝硬化、结核病、肿瘤等。患者虽有活动后气急，需注意心源性腹水，但患者心脏体征不符合缩窄性心包炎，患者大便隐血阳性，需注意消化道肿瘤可能。而水肿系凹陷性水肿，而非黏液性水肿，故甲状腺功能减退可能性不大。
2.腹水常规有助于了解腹水系漏出液或渗出液，脱落细胞检查有助于判别良恶性腹水。CA125增高需排查生殖系统疾病。PPD试验有助于排查结核病，而胃肠镜检查有助于排查消化道肿瘤所致恶性腹水。
3.患者腹水中找到肿瘤细胞，说明系肿瘤性腹水，属于渗出性，腹水比重大于1.018，腹水蛋白大于30g/L；而腹水胆固醇大于2.85μmol/L、腹水LDH／血清LDH＞1.0、腹水CEA＞25mg/L常常提示系恶性腹水。腹水静置后可见薄膜现象常见于结核性腹水。
4.患者腹水中找到肿瘤细胞，需进一步检查明确原发灶，大便隐血阳性提示胃肠道出血，故应行胃肠镜检查；结合CT显示贲门略增厚，考虑上消化道病灶可能大；行PET-CT有助于发现肿瘤部位。由于患者有大量腹水，是肝穿刺活检的相对禁忌证。
5.胃癌的治疗主要有手术、放射治疗、化疗、靶向治疗及营养支持。但该患者已经出现腹水，不适合手术，以腹腔或静脉化疗、加强营养支持治疗为宜。专家感悟：胃癌常以腹痛、腹胀、食欲不振、体重减轻、黑便和贫血为临床表现，上述症状并非胃癌所特有，当症状明显时，胃癌多已进入晚期。少数患者的临床表现不典型，尤其以合并腹水为首发表现者并不多见，易误诊为其他疾病。因此，对于腹水患者，应详细了解病史、进行细致的体格检查，多数病例可从中获得诊断线索；通过腹水常规检查以区分漏出液或渗出液，以及腹水脱落细胞检查有助于进一步明确腹水病因；对于肿瘤性腹水，更需要通过影像学、内镜等方法找寻原发病灶。胃癌主要以淋巴结为转移途径，进展期胃癌淋巴结转移率达80%～90%，由于癌组织穿透浆膜层脱落后发生种植性转移而形成腹水。进展期胃癌出现恶性腹水或腹膜转移后，单纯手术和化疗疗效差，可考虑联合腹腔化疗，控制肿瘤的扩散和转移，为手术提供机会，提高生存质量。