患者男,41岁。主诉:发现HBsAg阳性5年,间断乏力4年。患者5年前查体发现HBsAg阳性,抗HBs阴性,HBeAg阴性,抗HBe阳性,抗HBc阳性,ALT40U/L,未予重视。但4年来间断出现轻度乏力,劳累后加重,时有右上腹隐痛,于当地医院间断查ALT波动于32~43U/L之间,未治疗,现为进一步诊治收入院。发病来体重无明显变化。有饮酒史4年,每周乙醇摄入量70g左右。无输血及血制品史。一兄因乙肝肝硬化、肝癌去世。入院查体:一般情况可。全身皮肤黏膜、巩膜无黄染,颈部、胸前、双上肢可见多枚蜘蛛痣,无肝掌,心肺未见异常,腹壁未见静脉曲张,全腹无压痛,肝脏肋下未触及,脾脏肋下2cm,腹部移动性浊音阴性。双下肢无水肿。
提示:肝穿病理回报:肝细胞轻度肿胀,小叶内可见少量炎细胞浸润,界板轻度破坏可见少量碎屑样坏死。汇管区扩张并可见中度以淋巴细胞为主的炎细胞浸润,纤维组织增生,部分汇管区纤维组织增生并向周围延伸形成纤维间隔,部分区域可见桥接样坏死形成的纤维性结构,部分肝细胞呈菊形团样结构伴肝细胞颗粒变性,小叶结构紊乱。镜下符合慢性乙型肝炎形态改变,G2S3-4。胃镜检查:食管静脉曲张(轻度),慢性十二指肠球炎。患者的诊断是()。
A.慢性HBV携带者
B.非活动HBsAg携带状态
C.HBeAg阴性慢性乙肝
D.HBeAg阳性慢性乙肝
E.代偿期肝硬化
F.失代偿期肝硬化
G.酒精性肝病
参考答案:C, E
解析:
3.肝脏组织病理是评估慢性乙型肝炎患者肝脏病变程度、排除其他肝脏疾病的金标准。
4.HBeAg阴性慢性乙型肝炎诊断依据:血清HBsAg阳性,HBeAg持续阴性,抗-HBe阳性或阴性,HBVDNA阳性,ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变。代偿期肝硬化诊断依据:一般属Child-PughA级。影像学、生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症(如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张)证据,或组织学符合肝硬化诊断,但无食管胃底曲张静脉破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。本患者HBsAg、抗HBe阳性,HBVDNA阳性,肝组织G2S3-4,符合HBeAg阴性慢性乙肝诊断标准。本患者有白细胞、血小板降低为脾功能亢进表现;胃镜显示食管静脉曲张,提示门脉高压症表现;Child-Pugh评分A级,故符合代偿期肝硬化诊断标准。酒精性肝病诊断标准:饮酒史>5年,男性乙醇摄入量>40g/d。
5.慢性乙型肝炎治疗的总体目标是:最大限度地长期抑制HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗,其中抗病毒治疗是关键,只要有适应证,且条件允许,就应进行规范的抗病毒治疗。
6.HBeAg阴性患者的抗病毒指征是:①HBVDNA≥10拷贝/ml;②ALT≥2×ULN;③ALT<2×ULN,但肝组织学显示或炎症坏死≥G2,或纤维化≥S2。
7.代偿期肝硬化患者慎用干扰素抗病毒治疗。选择口服核苷(酸)类似物抗病毒治疗宜选用强效低耐药的药物,如恩替卡韦。