患者男性，61岁，间断腹痛、便血伴发热5年，加重1月。
提问2：［问诊结果］患者自2008年3月无明显诱因出现右下腹绞痛，便血，暗红色，3次/日，总量约1000ml，与便相混，便后腹痛可减轻。伴发热，Tmax39～40℃，午后为主，伴盗汗。无腹泻，无咳嗽、咳痰。当地医院行胃镜、乙状结肠镜未见异常。予抗生素、止血药物等对症治疗后1周症状缓解。但仍间断出现右下腹痛，伴发热，每次持续3～5天，抗生素治疗后可缓解，平均每年出现5～6次。2007年9月，外院多次查血常规示单核细胞比例升高，为10%～45%，ESR33mm/h，CRP27.3mg/L，ppD阴性，ANA1：80。结肠镜：末段回肠多发溃疡。病理示：小肠黏膜急慢性炎症，抗酸染色阴性。考虑“克罗恩病可能”，予颇得斯安治疗，患者症状无明显缓解，因用药后出现皮疹停用。2013年11月上述症状再次加重，无便血，排便2～3次/日，为不成形稀便。体温最高39～40℃，傍晚为主。伴体重下降，近1月体重下降3kg。无皮疹、口腔、外阴溃疡，无关节肿痛、视物模糊。无肛周疼痛、溢液。既往无结核及结核接触史。吸烟20支/天×15年，饮白酒5两/日×15年。无肿瘤家族史。根据病史可得到哪些提示？（）
A.病变部位在下消化道
B.病变部位在上消化道
C.首先考虑炎症性疾病可能
D.最可能是风湿性疾病
E.可基本除外恶性疾病
F.最可能的诊断是系统性血管炎
参考答案：A, C
解析：
1.患者为中年男性，慢性病程，病程相对较长，以腹痛、便血伴发热为主要症状。根据患者的主要症状，首先应定位于消化系统疾病。
需要考虑以下几类常见疾病：
①肠道感染性疾病，如慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎、肠结核等；
②非感染性炎症，如溃疡性结肠炎、克罗恩病等；
③肠道肿瘤性疾病，如大肠癌、淋巴瘤等。其次需要考虑全身疾病的消化道受累，如结缔组织病、系统性血管炎、缺血性肠病等等。
2.通过问诊可明确，患者的病史迁延，以反复腹痛、发热为主要症状，病程中曾出现一次下消化道出血。发热与腹痛有着紧密的伴随关系。发热多为高热，伴有盗汗、体重下降。病程反复发作，每次经抗生素治疗有一定疗效。上述病史首先提示患者的病变部位在下消化道，病变的性质由于病程较长、对抗生素治疗有一定的反应，故首先考虑炎症性的疾病可能。但因发热、消耗症状存在，不能除外恶性疾病。应在体格检查时注意外周淋巴结、腹部查体有无压痛、反跳痛，压痛的部位、是否存在腹部包块、肠鸣音是否正常等。
3.体格检查结果提示：患者病程慢性消耗状态，因此BMI下降。右下腹麦氏点压痛，结合病史中提供外院结肠镜结果，可以判断病变部位在回盲部可能性大。回盲部的病变导致临床以腹痛、发热、便血为主要表现的，如果按发病率的高低排序，应该考虑如下疾病的可能：肠结核、克罗恩病、自身免疫病、淋巴瘤等。
4.从上述检查结果中可以明确：
①病变的部位：位于末段小肠（五、六组）及升结肠；
②炎症指标如ESR、CRP均明显升高；
③实验室检查(PPD)、影像学检查（胸片、腹部CT）及组织学活检（抗酸染色）无明确结核病的提示。通过上述结果，需进一步结合临床进行的诊断和鉴别诊断。在我国目前回盲部的病变仍以肠结核为主，但该患者无明确结核接触史，无肠外结核如肺结核证据，PPD阴性，病史长达5年，组织学活检无明确结核证据，因此分析肠结核可能性小。其次需要考虑的是肠淋巴瘤，淋巴瘤的临床表现多种多样，如出血、消化道穿孔、发热、消耗症状等，个别患者也可病史较长，临床与克罗恩病鉴别很困难，主要依赖于病理组织学诊断，必要时可重复活检，加做免疫组化甚至基因重排等，根据前述信息也基本可排除淋巴瘤。该患者最可能的诊断为克罗恩病。