问题 多项选择题 案例分析题

患者男,45岁,患者3周前因为父亲去世,开始突然间断出现进食馒头等食物后哽咽感,伴胸骨后疼痛,餐后卧位时偶可出现食物反流。查体:神志清楚,体温正常,呼吸16次/分,血压98/66mmHg,脉搏72次/分,无黄疸,无贫血。两肺无啰音,心率72次/分,律齐,无杂音。腹软,腹部无包块,腹部未见胃形,腹部无压痛、无反跳痛,Murphy征阴性,麦氏点无压痛,腹部移动性浊音阴性,肝浊音界位于第4肋间,肠鸣音3次/分。既往身体健康,近期无口服任何药物、冷热等刺激性食物或者化学品历史。

为明确诊断,此时可进行以下哪些检查?()

A.腹部B超

B.24小时食管pH监测

C.心电图

D.胸部X线检查

E.血常规

F.胃镜

G.上消化道钡餐

H.心肌酶谱

答案

参考答案:A, C, D, E, G, H

解析:

1.24小时食管pH监测不合时宜。因为患者有胸痛,冠心病情况不明,胃镜检查属禁忌。

2.食管贲门黏膜撕裂综合征、真菌性食管炎、Barrett食管、食管裂孔疝有可能伴随但并非主要诊断,也不会导致食管下段狭窄。患者近期无口服任何药物、冷热等刺激性食物或者化学品历史,所以不可能是腐蚀性食管炎。反流性食管炎严重者可以导致食管下段狭窄,也就是说可以是伴随疾病,也可能是主要诊断。食管胃结合部癌、贲门失弛缓症可以导致食管下段狭窄,由于没有进一步的描述,所以还不能肯定哪一种疾病。

3.食管钡餐及胃镜所见明确显示典型贲门失弛缓症,胃镜还显示胃息肉,但并未显示其他疾病,胃镜稍用力可以通过贲门口达胃腔以及食管钡餐及胃镜所见明确显示典型贲门失弛缓症也可以排除假性贲门失弛缓症。

4.球囊扩张术、贲门局部肌内注射肉毒素A、腹腔镜下食管下段及贲门肌层切开术、POEM手术、Heller手术、部分食管切除术是贲门失弛缓症可以选择的治疗方法之一。亚硝酸盐类药物及钙离子拮抗剂也是贲门失弛缓症可以选择的治疗方法之一,而不是要避免使用。应用止吐药也不是治疗贲门失弛缓症的明智选择。

5.POEM手术后患者出现颈部等部位皮下气肿是常见现象,因为POEM手术需要切开肌层,而肌层外无脏层包膜,出现颈部等部位皮下气肿绝大多数人可以自行吸收,无需开胸手术。POEM手术时剥离黏膜层、黏膜下层需要达贲门齿状线下3cm,然后逐步切开食管下段括约肌至贲门,否则无效。POEM手术后患者出现呕血应行急诊内镜检查及镜下止血,绝大多数人的出血完全可以止住,无需开胸手术,不存在耽误患者开胸手术时间问题。POEM手术时尽量使用二氧化碳气体,因为二氧化碳气体较空气吸收更快。POEM术后超声胃镜检查可以了解食管下段、贲门局部肌肉层缺失情况以评价治疗效果。POEM手术开展时间不长,短期效果至少与球囊扩张术及贲门局部肌内注射肉毒素A疗效相当或者更好,但长期疗效尚有待进一步研究。多次贲门局部肌内注射肉毒素A治疗无效后再选择POEM手术,此时因为粘连的缘故,POEM手术剥离非常困难,所以不主张先多次贲门局部肌内注射肉毒素A治疗无效后再选择POEM手术。POEM为peroralendoscopicmyotomy的英文缩写,中文可以翻译为经口内镜下肌切开术。

判断题
多项选择题