患者男，53岁，发热、腹胀、尿少1月余收住入院。患者1个月前无明显诱因下出现全腹胀满不适，脐周隐痛，尿量减少，600ml／24h，体温最高38.5℃，在当地医院查血白细胞2.8×109/L，N71%；CRP70.8mg/L。腹部B超：①肝脾大；②右肾轻度萎缩伴弥漫性病变。予左氧氟沙星和速尿呋塞米静脉注射治疗，症状未缓解。查体：T37.3℃，P72次／分，BP100/70mmHg，神清，皮肤巩膜无黄染，全身无瘀点、瘀斑，两肺呼吸音偏低，叩诊浊音，心脏听诊无殊，腹膨隆，左上腹轻压痛，无反跳痛，肝肋下3cm，有触痛，肝区叩击痛（+），脐周压痛（+），反跳痛（-），Murphy征（-），移动性浊音（+），肠鸣音弱，两肾区叩痛阴性，四肢肌力正常，病理反射未引出。20年前有肺结核病史，抗结核治疗后已愈。饮白酒史30余年，约500g/d，吸烟史30余年，约2包／日。
需要做哪些检查，有助于诊断（）。
A.全腹部增强CT
B.气管镜
C.腹水常规及生化
D.骨髓常规及活检
E.胸膜腔B超
F.肝脏穿刺活检
G.腹水脱落细胞检查
H.中段尿培养
参考答案：A, C, D, E, G
解析：
1.老年男性，发热腹胀尿少1个月入院，以腹水为线索需要考虑肝肾疾病，白细胞偏低、肝脾大需注意血液系统疾病。具体而言，无黄疸及瘀点、瘀斑，可排除重症肝炎。病史较短，肾脏为非对称性病变，慢性肾病暂不考虑。胆囊炎通常为右上腹疼痛；虽有左上腹轻压痛，但无明显诱因，起病一月余，故急性重症胰腺炎与现状不符。
2.虽有两肺呼吸音偏低，但其原因可能与胸水有关，并无咳嗽、咳痰等呼吸道症状，故气管镜不合适；虽有肝脾大，但尚未了解肝脏是否有明确病灶，且存在腹水，故无肝脏穿刺活检指征（有相对禁忌）。患者虽有右肾轻度萎缩伴弥漫性病变，但无尿痛及血尿，泌尿系感染依据不足，故中段尿培养无助于腹水诊断。
3.患者血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)9g/L排除门脉高压性腹水，CT提示后腹膜类圆形软组织影，考虑系肿大淋巴结，需考虑结肠癌腹腔淋巴结转移、结核及淋巴瘤可能。
4.结合腹水脱落细胞免疫组化结果和腹部CT结果，考虑系T细胞淋巴瘤，故为渗出液，恶性腹水，因此选择A、C、F。专家感悟：以腹水为首发表现的T细胞淋巴瘤并不多见，临床上此类患者多以腹水待查收入内科，而不明原因的顽固性腹水一直是内科诊断的难题，确诊基本依靠腹水细胞学分析、腹膜细针穿刺或开腹活检、腹腔镜活检。T细胞淋巴瘤临床表现除腹水外，还可表现为结外侵犯的相应症状，如侵犯胃肠道可出现腹胀、血便、肠梗阻等，侵犯卵巢可出现腹痛、盆腔包块等。本患者老年男性，以腹水为首发症状，故入院后以腹水为线索进行检查。腹水检查呈渗出液，血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)9g/L(小于11g/L)排除门脉高压性腹水。患者虽有结核病史，但腹水ADA正常，T-spot阴性，腹部CT表现也与结核性腹膜炎不符合。另患者肿瘤指标除铁蛋白明显升高外，余均正常，加之患者为男性，腹腔肿瘤（除淋巴瘤）依据不足。随后的影像学检查和腹水病理，明确诊断。