问题 多项选择题 案例分析题

患者男性,61岁,间断腹痛、便血伴发热5年,加重1月。

提问1:根据目前的信息,对于该患者应该想到的疾病有()。

A.慢性细菌性痢疾

B.结缔组织病

C.溃疡性结肠炎

D.克罗恩病

E.内痔

F.大肠癌

答案

参考答案:A, B, C, D, F

解析:

1.患者为中年男性,慢性病程,病程相对较长,以腹痛、便血伴发热为主要症状。根据患者的主要症状,首先应定位于消化系统疾病。

需要考虑以下几类常见疾病:

①肠道感染性疾病,如慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎、肠结核等;

②非感染性炎症,如溃疡性结肠炎、克罗恩病等;

③肠道肿瘤性疾病,如大肠癌、淋巴瘤等。其次需要考虑全身疾病的消化道受累,如结缔组织病、系统性血管炎、缺血性肠病等等。

2.通过问诊可明确,患者的病史迁延,以反复腹痛、发热为主要症状,病程中曾出现一次下消化道出血。发热与腹痛有着紧密的伴随关系。发热多为高热,伴有盗汗、体重下降。病程反复发作,每次经抗生素治疗有一定疗效。上述病史首先提示患者的病变部位在下消化道,病变的性质由于病程较长、对抗生素治疗有一定的反应,故首先考虑炎症性的疾病可能。但因发热、消耗症状存在,不能除外恶性疾病。应在体格检查时注意外周淋巴结、腹部查体有无压痛、反跳痛,压痛的部位、是否存在腹部包块、肠鸣音是否正常等。

3.体格检查结果提示:患者病程慢性消耗状态,因此BMI下降。右下腹麦氏点压痛,结合病史中提供外院结肠镜结果,可以判断病变部位在回盲部可能性大。回盲部的病变导致临床以腹痛、发热、便血为主要表现的,如果按发病率的高低排序,应该考虑如下疾病的可能:肠结核、克罗恩病、自身免疫病、淋巴瘤等。

4.从上述检查结果中可以明确:

①病变的部位:位于末段小肠(五、六组)及升结肠;

②炎症指标如ESR、CRP均明显升高;

③实验室检查(PPD)、影像学检查(胸片、腹部CT)及组织学活检(抗酸染色)无明确结核病的提示。通过上述结果,需进一步结合临床进行的诊断和鉴别诊断。在我国目前回盲部的病变仍以肠结核为主,但该患者无明确结核接触史,无肠外结核如肺结核证据,PPD阴性,病史长达5年,组织学活检无明确结核证据,因此分析肠结核可能性小。其次需要考虑的是肠淋巴瘤,淋巴瘤的临床表现多种多样,如出血、消化道穿孔、发热、消耗症状等,个别患者也可病史较长,临床与克罗恩病鉴别很困难,主要依赖于病理组织学诊断,必要时可重复活检,加做免疫组化甚至基因重排等,根据前述信息也基本可排除淋巴瘤。该患者最可能的诊断为克罗恩病。

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