男，24岁，未婚，间歇发作心慌、头昏、出汗、手足颤抖两年，伴面色苍白，易饥多食，肥胖，疲乏无力，2年前首次发作，无抽搐、流涎，意识清楚，进食两碗葡萄糖数分钟后好转，数月后再发作一次，近来发作更频繁，每1～2月发作一次，每次发作都在早上，进食后都可好转，从未服药，为明确诊断入院。既往体健，无脑外伤及肝胆及心脏病史。
查体：T36.8℃，P78次/分，R22次/分，BP116/68mmHg，神清，肥胖，头颅五官无异常，心肺叩听无异常，腹平软，肝脾未触及，四肢无畸形，无水肿，神经系统无异常发现。辅助检查：三大常规、肝肾功能、血脂、血淀粉酶、心电图、胸片均正常。血FT6mmol/L，FT15mmol/L，TSH4.6mIU/L。延时糖耐量试验结果：血糖(mmol/L)空腹3.1、1小时9.2、2小时8.1、3小时6.3、4小时5.6、5小时4.1。
延时胰岛素释放试验结果：胰岛素(μU/L)空腹38、1小时41、2小时40、3小时36、4小时39、5小时42。住院期间发作一次，表现同前，立即查BP124/72mmHg，血糖2.3mmol/L，HR110次/分，即行静注50%葡萄糖60ml及进食饼干几块后几分钟好转，后查头颅CT无异常，腹部B超肝胆无异常，脑电图无异常，腹部MRI示：肝、胆、脾、双肾无异常，胰腺见脂肪浸润，胰体尾交界处局限性增宽。
请分析：
(1)写出初步诊断及诊断依据。
(2)应该与哪些疾病鉴别?
(3)还需要进行哪些进一步检查?
(4)写出初步处理原则。
参考答案：
1.诊断胰岛素瘤
诊断依据：①典型的Whipple三联征表现(空腹低血糖、发作时血糖<3.0mmol/L、供糖或进餐后好转)。②血胰岛素值明显升高。③MRI示胰体尾部有病灶。④有明显饥饿、多食、肥胖等症状和体征。
(2)鉴别诊断
(1)严重肝病低血糖：该患者无肝病史，肝功能正常，肝脏B超正常，可鉴别。
(2)原发性甲减低血糖：粘液性水肿、FT、FT、TSH异常，可与该病鉴别。
(3)自身免疫性低血糖：本病低血糖发病无规律，且多于餐后发作；有异常免疫缺陷；多伴有其他自身免疫性疾病；胰腺影像学检查无异常。
(4)功能性低血糖：本病属特发性低血糖，女性多发；一般低血糖在餐后发作；影像学检查一般无异常，可鉴别。
3.应该完善的进一步检查：
(1)饥饿加运动试验；
(2)胰岛素抗体测定；
(3)胰腺MRI增强扫描；
(4)有条件时可作糖类代谢相关酶测定
4.治疗原则：
(1)请外科会诊，争取手术治疗。
(2)发作时立即静脉推注50%葡萄糖60ml；
(3)供糖无效者可静脉滴注氢化可的松或胰高血糖素
(4)拒绝手术探查者可给予强的松或苯妥英钠或二氮吡嗪药物治疗并嘱患者多食多餐。、FT、TSH异常，可与该病鉴别。
(3)自身免疫性低血糖：本病低血糖发病无规律，且多于餐后发作；有异常免疫缺陷；多伴有其他自身免疫性疾病；胰腺影像学检查无异常。
(4)功能性低血糖：本病属特发性低血糖，女性多发；一般低血糖在餐后发作；影像学检查一般无异常，可鉴别。