男性，55岁，上腹部持续性疼痛伴呕吐两天。患者两天前晚饭后突然出现上腹部疼痛，为持续性疼痛，难以忍受。疼痛向右肩部放射，伴恶心呕吐两次，呕吐物为胃内容物及黄色苦味液体，曾用阿托品治疗，腹痛无缓解。
既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认溃疡病史，否认慢性胃病史。
查体：体温：37.3℃，脉搏：90次／分，血压120／85mmHg，痛苦面容，巩膜无黄染，心肺听诊无异常。腹部平坦，肝浊音界无缩小，右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。肠鸣音正常。
辅助检查：血RBC4.77×1012／L，Hb114g／L，WBC12.7×109／L。
腹部B超见下图。
参考答案：
分析步骤：
1.初步诊断及诊断依据
初步诊断：急性胆囊炎
胆囊结石
诊断依据：
（1）中年男性，急性病程。上腹部持续性疼痛，进食后发病；
（2）患者2天前晚饭后突然出现上腹部持续性疼痛，难以忍受，向右肩放射，伴恶心，呕吐。
（3）既往否认溃疡病，慢性胃病史。
（4）查体右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。
（5）血白细胞计数升高；B超显示胆囊内有强回声光团，伴有声影，胆囊壁增厚。
2.鉴别诊断
（1）急性胰腺炎：可有进食后剧烈持续性上腹痛，但多为上腹正中或左上腹疼痛。可查血淀粉酶、脂肪酶、腹部CT以进一步除外。
（2）急性胃十二指肠溃疡穿孔：可表现为急性腹痛伴腹膜炎体征，但多有溃疡病病史，突发剧烈腹痛，由上腹迅速波及全腹，查体肝浊音界缩小，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，与患者不符，可完善立位腹平片以进一步除外。
3.进一步检查
（1）血尿淀粉酶、脂肪酶；
（2）立位腹平片；
（3）胰腺超声及CT；
（4）心电图。
4.治疗原则
（1）禁食，解痉、补液、抗感染；
（2）若病情稳定有缓解趋势，可暂时不手术，待缓解后择期手术，可选择LC。
（3）病情持续加重不缓解，疑有胆囊急性化脓，坏疽甚至穿孔应急诊手术治疗，行OC。