张某：男，28岁。初诊日期：一九八二年九月十五日。体质素弱

问题问答题

张某：男，28岁。初诊日期：一九八二年九月十五日。体质素弱，一个月前，又正值酷暑夏月，天气闷热，室外露宿，次日便开始发热，头痛身重，脘腹发胀，半曰后，开始恶心腹痛，接着频发呕吐及泄泻，泻下急迫不爽，粪便黄褐而臭，肛门坠胀，自服黄连素数片后，吐泻渐止。由于工作繁忙，未到医院进一步检查洽疗，自此以后，一个月来，经常腹痛隐隐，大便转为时溏时泻，尤其稍进油腻之物，溏泄立即加重，饮食减少，疲乏无力。一周前曾赴某院中医科治疗。医者投以芍药汤三剂，药后溏泄次数虽然减少，但却每于黎明之前，腹痛作泻，泻后痛安，但肛门坠痛难忍，不思饮食，逐日加重，故病来诊治。望其面色晦暗，形体消瘦，舌淡、苔白。患者诉其腰膝酸痛、身寒肢冷。诊六脉皆属沉细无力。经调治两周后，病者溏泄皆止，饮食渐复，病情告愈。病例分析要求： ①患者初期为何病？试述病因病机？ ②自服黄连素后，泻虽止但又转为何病？服芍药汤为何无效？ ③病情后期，应诊为何病？能使其治愈的正确治法、方剂是什么。

答案

参考答案：

分析关注点

①患者初期诊断为暑湿泄泻。其病因病机为：酷暑夏月，室外露宿，感受暑湿，困阻脾阳，水食相杂而下，发为泄泻。

②病人是由暑湿所致泄泻，黄连素虽有消炎止泻之力，但却无退湿之功。加之平素体质较弱，脾胃为后天之本，今湿邪入里困脾，使脾虚胃弱，气血生化之源不足，因此，泄泻是由暑湿作泻转为脾虚泄泻。某医者，以芍药汤治之，显系误治。因芍药汤是治疗湿热痢疾的方剂，方中用黄连、黄芩苦寒清热、解毒化湿；用大黄苦寒泻实热积滞。这对实证、热证的痢疾来说，用之方为恰当。但把这些苦寒之品，用来治脾虚泄泻，会伐伤胃气，犯虚虚实实之戎。因而，以芍药汤治之，不仅无效，反使病情加重。

③病者所患泄泻，先后由于失治、误治，不仅脾阳虚衰，同时也导致肾阳曰虚，黎明之前，洞泄不止。所以，病情后期诊断为：五更泄泻：五更泄泻正确治法是：温肾健脾，固涩止泻。方剂应以四神丸为基础，适当加入温阳益气之品，便可收效。