问题
多项选择题 案例分析题
患者男，47岁，间断腹胀及双下肢水肿1年余。呕暗红色液体1000ml，排暗红色血便两次，烦躁6小时入院。查体：T36.8℃，心率120次／分，血压80/50mmHg。神清，巩膜轻度黄染，肝掌（+），面部见蜘蛛痣，心肺未见异常；腹膨隆，剑突下压痛，无反跳痛，肝肋下2cm，脾肋下4cm，移动性浊音（-），双下肢水肿（-）。化验示HBsAg（-），抗-HBc（+），抗-HCV（-）；AST81U/L，ALB32.1g/L，GLO23.9g/L，TBIL32.4μmol／L，血淀粉酶正常；WBC8.61×109/L，N54.4%，RBC2.3×1012/L，Hb65g/L，PLT62×109/L。既往史：饮酒史40余年，每日白酒350～400g/d，近期仍未完全戒酒。高血压15年。
患者可能的诊断是（）。
A.乙肝肝硬化
B.肝硬化伴食管胃底曲张静脉破裂出血
C.急性糜烂性胃炎伴出血
D.酒精性肝硬化失代偿期
E.下消化道出血
F.失血性休克
答案
参考答案：B, D, F
解析：
1.患者有长期大量饮酒史，乙肝、丙肝现症感染标志阴性，有慢性肝病的体征，应考虑酒精性肝硬化诊断；出现呕血及便血，临床上有失血性休克的表现，说明出血量较大，首先考虑肝硬化伴食管胃底曲张静脉破裂出血。患者有呕血伴便血，因此主要考虑是上消化出血而非下消化道出血。
4.临床考虑肝硬化伴食管胃底曲张静脉破裂出血的患者，胃镜是首选检查手段，它既可明确诊断又能明确食管胃底静脉曲张的严重程度，对预防患者的再次消化道出血是否需要进行套扎、硬化治疗提供依据。
5.在原方案的基础上加用降血氨的药物门冬氨酸鸟氨酸注射液，用酸性溶液灌肠酸化肠道减少氨的吸收，改善肝性脑病，促进患者意识恢复。因大便潜血仍(+)，故不宜开始进食；醒脑静治疗肝性脑病无循证医学依据。