患者女，80岁。腹泻一周余，为黄色稀水样便，内有黏液，无明显里急后重，10余次／日，约50～200g/次，无便血，无里急后重感，不伴腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，曾有一次发热，体温最高37.5℃，无畏寒、寒战，无咽痛、咳嗽。4天前于急诊就诊查便常规示黄稀便，WBC20/HP，RBC8～10/HP，OB（+）。血常规：WBC12.21×109/L，N78.9%，Hb119g/L，PLT334×109/L，诊为“感染性腹泻”，予左氧氟沙星口服治疗，腹泻未明显缓解。既往：3周前急性脑血管病并肺部感染外院住院治疗，糖尿病病史10年，口服降糖药血糖控制于空腹7mmol／L，餐后2小时10mmol／L。
提示：入院后腹泻无缓解，便培养未见致病菌生长，查难辨梭菌毒素A（+），直肠指检未触及肿物，行肠镜见下图。结合以上本病例诊断为（）。
A.急性胃肠炎
B.溃疡性结肠炎
C.急性细菌性痢疾
D.感染性腹泻
E.抗生素相关性肠炎
F.直肠癌
参考答案：E
解析：
2.关于诊断在进一步检查前应重点从临床表现考虑本例患者为高龄女性患者，发病前有广谱抗生素应用史，出现症状后以针对普通肠道感染的抗生素治疗无效，故应首先考虑抗生素相关性肠炎。急性胃肠炎临床表现为腹部不适伴有恶心、呕吐及腹痛、腹泻，常有不当饮食史，而本患者无明显上消化道症状，故不予考虑。溃疡性结肠炎：典型表现为伴有腹痛的反复发作的黏液血便，病程常较长超过4～6周，因病变多数累及直肠故有里急后重及排便不尽感，本例无典型临床表现，且高龄患者初发的溃疡性结肠炎少见，应首先除外其他可引起腹泻的疾病后考虑此诊断。
细菌性痢疾的临床诊断标准须符合：
①有流行病学史不洁食物摄入史；
②临床表现有发热、腹泻、黏液脓血便伴里急后重；
③便常规检查见白细胞≥15/HP，可见红细胞，而本患者不符合诊断标准。
5.抗生素相关性肠炎的确诊依据为抗生素应用中或停药后2周内出现腹泻，部分患者可伴有腹痛发热，严重者甚至出现腹水、感染中毒性休克，肠镜检查典型病例可见肠黏膜充血水肿表面见半球状伪膜性白色或黄白色渗出，特征性病理表现为纤维素样渗出，粪便难辨梭菌毒素A检测阳性。
6.根据实用内科学及桑福德抗微生物治疗指南的建议，难辨梭菌的首选治疗为甲硝唑口服，剂量为200～400mg，每天3～4次，疗程7～10天。重症呕吐者可以静脉注射但效果不如口服给药。万古霉素用于甲硝唑不耐受或无反应者。