参考答案：D

解析：

1.双侧对称性水肿的病因往往是系统性疾病，而单侧水肿常须考虑局部因素。

双下肢水肿最常见于三类疾病：

①慢性心力衰竭；

②肝硬化；

③肾脏疾病（急性肾炎、肾病综合征、肾功能衰竭）。

2.腹膨隆、腹胀的病因大致可分为三类：

①胃肠腔内压力增加（例如肠梗阻）；

②胃肠道外腹腔病变（例如腹水、腹腔镜术后气腹等）；

③实质性脏器体积增加（例如肝脾大）。

由于本例在腹胀的同时伴有水肿和腹围增加，故考虑腹水的可能性相对更大。

3.体格检查发现较多慢性肝病体征，结合腹水，符合肝硬化所致。本例心率增快，血压偏低，尚需警惕有消化道出血导致血容量不足。肝硬化患者免疫力相对较低，即使出现感染，亦不一定发热，因此本例还应除外有无感染所致血压下降。

为了进一步的诊断和治疗有必要进行相应的辅助检查：

①血常规：肝硬化患者免疫力下降，白细胞升高对感染有提示作用；

②粪便潜血：除外消化道出血；

③肝功能+血糖：属于必做的检查；

④凝血检查：可反映肝脏的合成功能；

⑤腹部超声：确定并定位腹水，为腹腔穿刺做准备；

⑥腹水检查：可确定是否为门脉高压依赖性腹水，除外其他疾病，例如感染，肿瘤等。

4.肝硬化的诊断包括两个方面：

①肝功能损害，

②门静脉高压。

就本例而言，前者证据包括血白蛋白下降，黄疸，凝血时间延长，后者则有门静脉增宽，血流速度减慢，脾脏肿大，胃镜提示食管胃底静脉曲张，故肝硬化诊断明确。本例肝功较差，已属于Child分级中的C级。尽管患者目前无消化道出血，但已有食管和胃底静脉曲张，将来出血的风险较高。应向患者交代病情，避免进食粗硬食物，一旦出血应及时就诊。血白细胞正常，体温不高，腹水白细胞数很低，细菌学检查阴性，腹腔感染可以除外。通过SAAG来判断腹水是否由门脉高压产生，其敏感性和特异性均高于传统方法。本例SAAG为19g/L，超过了11g/L，提示腹水形成原因以门静脉高压为主，亦符合肝硬化的病理生理机制。超声未发现肝脏占位性病变，血清AFP水平正常，故肝癌可能性较小。

5.本例肝功能损害尚处于ChildC级，没有逆转的希望，治疗以对症和预防并发症为主。无论利尿还是放腹水，均需控制一定的治疗强度，切忌短期内使患者体重快速下降，否则可能诱发肝性脑病。本例低钠血症是体液增多而稀释的结果，并非机体缺钠所致，为控制腹水消退，仍应在饮食中限钠。利尿过程中除监测体重外，还可查尿电解质，利尿后尿钠浓度明显增加的患者，说明肾脏排泄水钠的能力相对完好，腹水有可能在短期内消退。血钠和尿钠均低的患者，说明对利尿反应较差，腹水较为顽固。对于肝功能严重受损，短期内恢复无望者，尤其是急性肝衰竭和慢性肝病终末期的患者，肝移植可能是唯一的选择，然而本例年龄过大，已经失去了这样的机会。除腹水外，食管静脉曲张是对本例患者最大的威胁。食管静脉曲张的治疗可分为药物，内镜和手术三种。荟萃分析表明，对于中重度食管静脉曲张，非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔）可显著降低初次出血的风险(安慰剂组30%，治疗组14%)。外科通过贲门周围血管离断（断流）或门静脉与下腔静脉吻合（分流）等手段，对门脉高压也有一定的治疗作用，但本例肝功极差，分流手术存在禁忌，而目前尚未发生消化道出血，以预防出血为主要目的的断流手术能否使患者获益，亦很不明确。