问题
多项选择题 案例分析题
患者女，82岁。无明显诱因下出现昏迷送神经内科急诊抢救。患者既往有脑卒中史，长期高血压及冠心病史，无糖尿病史。体检示BP90／55mmHg，HR102次／分，律齐，小便失禁，无半侧偏瘫。急诊CT示：陈旧性脑梗死，多发性小腔隙灶。与旧片比较无明显变化。化验示肝功能正常，尿素氮21mmol／L，肌酐155μmol／L，Na+159mmol／L，K+3.9mmol／L，Cl-120mmol／L。
（提示追问病史，患者半年前体检肾功能正常。急测毛细血管血糖：高。尿常规：尿糖++++，尿酮±，尿蛋白±，血气pH7.36，BE-1.2mmol／L，复测肾功能：尿素氮28mmol／L，肌酐209μmol／L。）以下诊疗正确的是（）
A.诊断首先考虑糖尿病酮症酸中毒
B.诊断首先考虑高渗性高血糖状态
C.考虑患者存在急性肾功能不全，应谨慎补液
D.急测静脉血糖，确定血糖数值
E.应监测24小时尿量和肾功能
F.考虑患者为脱水引起肾前性肾功能不全，应加大补液量，纠正脱水
答案
参考答案：B, D, E, F
解析：
1.高渗性高血糖状态常见于以往无糖尿病史的老年人，因此当老年人出现不明原因的昏迷伴高钠血症，应警惕高渗昏迷的可能，不能立即用糖水救治，只能在测血糖排除糖尿病后才能使用糖水。
2.患者毛细血管血糖高，血钠及尿素氮明显升高，高渗昏迷诊断明确。高渗患者因大量失水，常有急性肾前性肾功能不全，应及时大量补液，纠正失水及休克，使肾功能恢复正常；如因担心肾功能，谨慎补液，会错失抢救时机，导致患者死亡。
3.5%糖水含糖量远远超过正常血糖水平，在高渗糖毒性严重的情况下，即使掺入胰岛素，静滴后也会加重病情，因此治疗上以补充盐水为主。