根据给出的制作依据，完成出口许可证申请表。

1．出口商：上海隆申进出口有限公司 代码：3101082356

领证人姓名：朱金城 电话：021-63597865

2．发货人：同出口商

3．贸易方式：一般贸易

4．进口国（地区）：日本

5．合同号：13050005

6．付款方式：电汇

7．报关口岸：上海吴淞海关

8．运输方式：水路运输

9．商品名称：蔺草制的提花席、双苜席、垫子（单位面积﹥1平方米，不论是否包边）

商品编码：4601291111

14．申领日期：2013年5月12日