患者男，49岁。公务员。因反复多处骨折7年，发现血糖升高5年入院。7年前不慎摔倒，X线照片发现3根肋骨骨折，弯腰等轻微日常活动后胸、腰部疼痛。5年前发现空腹血糖升高（6.59mmol／L），但无口干、多饮、多尿、多食等现象。4年前年发现血压升高（160／100mmHg），口服尼群地平和美托洛尔。同时，出现脸部变圆、肥胖、面部潮红，乏力。1年前，CT发现骨质疏松和肋骨骨折，骨密度测量T值为-3.4，Z值为-3.2。给予钙剂（0.6g／d，长期使用）、骨化三醇（0.25μg／d，长期使用）和鲑降钙素（50U／d，使用6个半月）。起病以来，精神、睡眠、食欲可，体重减轻11kg。既往有“乙肝”、“肝内血管瘤”、“双肾结石”病史；1年前行“结肠多发息肉切除术”；2012年行“左输尿管激光碎石术”。否认结核、伤寒等传染病病史及其接触史。无输血史。吸烟5年（20～40支／日）。体格检查：BP138／94mmHg。发育正常，营养中等，脊柱侧弯，面部潮红，痤疮多，会阴与臀部见大片状红斑。水牛背，四肢消瘦，皮肤薄，有皮下出血和瘀斑，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。桶状胸，腹膨隆。四肢活动正常，无畸形或皮下水肿。双侧手指及足趾灰指甲，无杵状指（趾）。
术后口服泼尼松（30mg／d）1个月。一年后骨质疏松无明显改善，您认为需要做何处理（）
A.补充钙剂（800mg／d）
B.加大普通维生素D用量（1000U／d）
C.长期注射鲑降钙素（50U／d）
D.皮下注射甲状旁腺激素1-34（PTH
）
E.注射唑来膦酸（5mg）
F.继续活性维生素D（骨化三醇0.5μg／d）治疗
参考答案：A, D, F
解析：
1.原发性高血压、代谢综合征和2型糖尿病不会出现严重的骨质疏松症，原发性骨质疏松症也不会伴有原发性高血压、代谢综合征和2型糖尿病。本例的诊断为内源性糖皮质激素过多引起的骨质疏松症（GIOP）。
2.诊断骨质疏松的金标准是DXA骨密度测量，诊断骨折的标准而经济方法是X线照片；鲑降钙素的使用时间不超过3个月。在引起结肠多发息肉和双肾结石的病因未去除前，不宜手术治疗。
3.普通维生素D（400U／d）的用量不足，糖皮质激素所致的骨质疏松首选活性维生素D。在知情同意情况下，可使用口服二膦酸盐（如阿仑膦酸钠，每周70mg），而注射帕米膦酸二钠或唑来膦酸的疗效缺乏循证依据。
4.术后一年骨质疏松无明显改善，需要继续治疗，其中基础措施包括补充钙剂（800mg／d）和活性维生素D（骨化三醇0.5μg／d）；但为了提高疗效，需要转换为皮下注射PTH治疗（优先推荐）。加大普通维生素D用量（1000U／d）的疗效无优越性，注射鲑降钙素（50U／d）的疗程不超过3个月，而静脉注射唑来膦酸的疗效已经证明是不佳的。
5.一般以DXA测量BMD绝对值升高达到最小有意义变化（LSC）作为疗效判断的标准，骨转换生化标志物仍然明显升高或再次发生新骨折亦提示无效。
6.由于已经并发继发性肾上腺皮质功能减退症、继发性性腺功能减退症和继发性甲状腺功能减退症，应分别补充甲状腺激素、睾酮制剂和糖皮质激素。在没有确定GH缺乏前，成年患者不宜补充GH。