患者男，62岁。因“心悸怕热乏力1个月”就诊。伴多食腹泻，体重减轻，情绪激动，无头晕及视物障碍，无发热。既往结节性甲状腺肿病史30余年。有吸烟史30年，未戒。阵发性房颤病史2年，曾行电复律，半年前开始口服胺碘酮200mg1次／日维持治疗，恢复正常心律，近2个月未复查。无高血压、冠心病史。无烟酒嗜好。无药物过敏史。查体：BP140／60mmHg，P86次／分，T36.4℃，皮肤潮湿多汗，突眼征（-），甲状腺Ⅱ度肿大，右叶可及一个直径1～2cm结节，左叶可及一个直径1～2cm结节，无触痛，未闻及血管杂音，双肺未闻及干湿啰音，心律绝对不齐，强弱不等，心率120次／分，腹软，双下肢无水肿。
（提示检查回报：RAIU3小时为15%，24小时为35%，Tc甲状腺核素显像提示甲状腺增大，摄取功能正常，24小时尿碘测定为8900μg（正常范围100～300μg／d）。）引起该患者甲状腺毒症的确切病因为（）
A.1型碘甲亢
B.2型碘甲亢
C.混合型碘甲亢
D.慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲亢
E.亚急性甲状腺炎
F.多结节性毒性甲状腺肿
G.无痛性甲状腺炎
H.甲状腺自主高功能腺瘤
参考答案：A, F
解析：
1.患者有高代谢症候群的表现，甲状腺触诊有结节，有房颤的体征，检查应涉及甲亢定性、甲亢的可能病因、甲亢并发症等方面。
2.该患者甲功符合甲状腺性甲亢诊断，能够排除垂体TSH腺瘤。突眼征（-）、甲状腺抗体检查阴性、不支持Graves病诊断。患者有“结节性甲状腺肿”病史十多年，甲状腺超声检查有多个结节，无包膜，可排除甲状腺自主高功能腺瘤、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎。关于甲状腺自主高功能腺瘤的排除还考虑以下几点：①甲状腺自主高功能腺瘤通常为单个腺瘤，个别情况为两个或三个腺瘤；②甲状腺自主高功能腺瘤患者有长期而缓慢的颈部肿大的病史，通常当结节增长超过3cm时发生甲状腺毒症，且多为亚临床甲亢；③甲状腺腺瘤超声表现通常有境界清晰的低回声被膜。故该患者甲状腺肿可能为结节性甲状腺肿（或称为多结节性毒性甲状腺肿）。此外，该患者还考虑诊断碘甲亢，依据如下：回顾病史，患者有“结节性甲状腺肿”、房颤病史，长期口服胺碘酮，200mg胺碘酮含有机碘约75mg，而大部分正常人每日摄碘的上限值为1100μg。长期大剂量碘的摄入，容易诱发结甲结节性甲状腺肿患者发生碘甲亢。文献报道，高达15%～20%服用胺碘酮的患者发生甲状腺功能异常，包括甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症。因此，该患者初步诊断可能为结节性甲状腺肿（或称为多结节性毒性甲状腺肿）、碘甲亢、房颤。
3.为进一步确诊碘甲亢并明确分型可进行甲状腺I摄取率、24小时尿碘测定检查。胺碘酮诱发的甲亢（amiodarone-inducedthyrotoxicosis，AIT）主要有3类，1型、2型和混合型，其中混合型AIT临床表现兼具有1型和2型AIT两者的特点。1型、2型的主要特点如下表所示：
4.RAIU和Tc甲状腺核素显像提示甲状腺摄碘功能正常，因此该患者可排除甲状腺自主高功能腺瘤、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲亢等诊断。同时参见第3问答案解析，该患者诊断为1型碘甲亢、多结节性毒性甲状腺肿。
5.对于1型碘甲亢的患者可以采取以下治疗方法：①硫脲类和咪唑类抗甲亢药物。由于患者甲状腺内碘过量，该类药物抑制甲状腺素合成的作用减弱，因此该药物比常规治疗Graves病的剂量更大、疗程更长。②必要时可以加用高氯酸钾2～6周，以减少甲状腺摄取碘，从而加强硫脲类和咪唑类药物的治疗效果。③对于口服药抵抗同时伴有心脏病的患者，行甲状腺全切术治疗。④碳酸锂和I治疗的疗效不确定。⑤虽然对于是否停用胺碘酮还没有对照、前瞻性的临床证据，但是79%美国的甲状腺病专家和90%的欧洲甲状腺病专家推荐1型碘甲亢患者停用胺碘酮。因此，如果从心内科角度停药不存在风险的前提下，建议停用胺碘酮。