患者女，64岁。既往糖尿病史10年。入院时右眼视力仅为手动，左眼视力0.6，住院期间进行非散瞳眼底照相，发现眼底污秽，视盘旁有脉络膜萎缩弧，黄斑周边部有棉絮样渗出。
该患者身高161cm，体重63kg，长期口服降糖药物控制血糖，先后服用格列本脲、二甲双胍、阿卡波糖等口服药物，目前降糖方案为：瑞格列奈2mg，每日3次；伏格列波糖0.3mg，每日3次；二甲双胍500mg，每日3次；甘精胰岛素30U，睡前皮下注射。空腹血糖波动在7.6～9.0mmol／L，餐后2小时血糖控制在14.0～16.5mmol／L之间，糖化血红蛋白8.3%。以下关于降糖方案调整的论述，你认为恰当的是（）
A.在原降糖方案基础上，将甘精胰岛素、瑞格列奈及二甲双胍加量
B.停用其他口服药，仅保留二甲双胍，给予三餐前速效人胰岛素联合睡前甘精胰岛素强化降糖
C.停用其他口服药，仅保留二甲双胍，给予预混胰岛素类似物每日两次治疗
D.胰岛素强化降糖，使血糖在最短时间内达到空腹血糖≤6.1mmol／L，餐后血糖≤7.8mmol／L
E.血糖控制不宜过低过快，尽量减少或避免低血糖发生
F.不必调整
参考答案：B, C, E
解析：
1.视网膜周边部出现棉絮样渗出，首先应考虑糖尿病视网膜病变，右眼视力明显下降，应考虑到黄斑病变，有糖尿病史考虑为黄斑水肿，视网膜色素变性一般为双眼，且为全网膜萎缩。
2.黄斑变性的患者，散瞳眼底检查即可确诊，眼底血管荧光造影可根据棉絮样渗出的部位、大小确定糖尿病视网膜病变的程度，OCT是诊断黄斑病变的精确而专门的检查项目。
3.根据视网膜周边部棉絮样渗出可以确定为糖尿病视网膜病变；黄斑区大片萎缩斑是老年性黄斑病变所特有的。
4.黄斑病变不轻易进行激光治疗，因此选择药物的治疗是恰当的；而且一定要控制好血糖以控制糖尿病视网膜病变的发展。
5.虽然大量循证医学证明，良好的血糖控制能明显减少糖尿病视网膜病变的发生发展，但对于年龄偏大、病史较长、并发症较多的糖尿病患者，血糖控制过快、过低未必给患者带来带多获益，严重低血糖反而会诱发眼底出血等，因此答案D不恰当；另外，从降糖方案的调整上，根据2010年中国糖尿病防治指南，2种以上口服药控制不佳的患者，可以选用胰岛素治疗，该患者三种口服药联合甘精胰岛素，且甘精胰岛素剂量已接近0.5U／（kg？d），血糖仍控制不佳，此时应同时补充餐时速效胰岛素，而不宜再一味增加口服药剂量，因此，答案A不恰当。
6.黄斑是确定视力最敏锐的解剖位置，也是造成视力下降最迅速的原因之一；黄斑萎缩最容易导致失明。