问题 多项选择题 案例分析题

患者男性,78岁。反复咳嗽、咳痰30年,活动后气促5年,加重3天。近3天因受凉后出现咳嗽、咳脓痰、气促加重来院就诊。既往无明确疾病史,有重度吸烟史,查体:体形抽瘦,平卧位,神志清楚,口唇发绀,颈静脉充盈,呼吸促,桶状胸,肺部叩诊为过清音,两肺闻及散在哮鸣音,两肺底少许湿啰音。HR110次/分,律齐,P亢进,无杂音。双下肢中度凹陷性水肿。

若痰病原学结果是高产AmpC酶的绿脓杆菌。针对此细菌,可选择的抗生素包括()

A.头孢他啶

B.美平或泰能

C.头孢哌酮+舒巴坦

D.万古霉素

E.头孢吡肟

F.哌拉西林+他唑巴坦

答案

参考答案:B, F

解析:

1.患者呈慢性病史,既往有长期吸烟病史,从症状,体征及检查显示患者诊断慢性阻塞性肺病急性加重没有问题,出现颈静脉充盈、双下肢水肿表现,考虑肺心病可能存在,患者口唇发绀明显,呼吸急促,不能排除呼吸衰竭可能。

2.血气分析、痰病原学检查、电解质检查、胸部X线及心电图对于完善诊断及判断病情有重要帮助,肺功能检查以稳定期检查为适宜,其他心脏检查可放后面检查。患者暂不需CT检查,X线对于诊断有较高帮助,CT价格昂贵而且需时间久,患者病情为重,暂不适宜。

3.患者血气分析显示为Ⅱ型呼吸衰竭,肺动脉段扩张明显,双下肺有渗出,诊断考虑慢性阻塞性肺病急性加重,Ⅱ型呼吸衰竭肺源性心脏病。治疗上以积极抗感染、化痰、低流量给氧、支气管扩张剂等治疗,可使用呼吸兴奋剂促进CO排出,也可以短期使用糖皮质激素控制炎症及解痉等治疗。但不宜高流量给氧,用苏打纠正酸中毒,不宜大剂量利尿剂治疗,不需酚妥拉明扩血管降低肺动脉压。

4.高产AmpC酶的绿脓杆菌对美平或泰能和哌拉西林+他唑巴坦敏感性较高,其他敏感性均低。

5.患者出现嗜唾,晚上出现兴奋、躁动、入睡差表现,考虑肺性脑病可能,CO明显增高,处理应该积极再次痰培养以控制感染,患者有机械通气指征,可予以气管插管并机器通气改善CO潴留。改善肺性脑病。

6.机械通气中常有并发症:气胸、通气过度等,应该及时查找原因,患者呼吸音低,患者出现烦躁不安、间有手足抽搐应该考虑通气过度,有气胸可能,另外患者机器通气后营养支持难以保证,易出现低钙血症,碱中毒易合并低钙血症,注意复查生化等检查。

单项选择题
多选题