女性患者,45岁,工人,已婚,汉族,高中文化,无宗教信仰。因"受风"后出现怕冷,后背阵阵发凉、四肢关节疼痛,不适时宜地过多穿衣5年于2003年3月21日第二次入院。患者因多发性子宫肌瘤合并贫血(中度)于1998年6月行子宫切除术。术后某夜因开窗睡觉自感"受风",全身阴冷不适,遂着厚衣,即使大汗淋漓至"虚脱"也不肯减衣,同时伴有后背阵阵发凉、四肢关节疼痛。此后,症状迁延,时轻时重,以冬春季明显。曾多次就诊于多家综合医院的中医科、内科、风湿病专家门诊,做了不少检查而未发现任何躯体性疾患,服了不少对症治疗的西药无效。患者认为自己患的可能是"不典型的风湿病",常服中药调理,但疗效亦不佳。患者少出门,不开窗,不敢洗澡,不能上班,家务事情都做不好。2002年2月患者怕冷症状加重,即使邻居家传来开门声,也会感觉到有一股冷气袭来,情绪消沉,多次向丈夫哭诉"其实特别想脱掉这么多的衣服,可是一脱衣服关节、后背就感到疼得受不了,身不由己",并认为自己生不如死,也担心自己的病难以治好。为此,于2002年5月17~29日首次住院,诊为"恐怖性焦虑障碍",予以劳拉西泮15mg/d口服10d,帕罗西汀20mg/d口服12d治疗,好转出院。出院后(正当夏季)未服药,可穿单衣裤出门,但1个月后又复原态,且不再求治,认为反正治不好。此后疑心加重,对丈夫不放心,一次看见丈夫与一女同事聊天便怀疑丈夫变心了,反复询问,此后,仍一直心存疑虑,丈夫回来得晚些都要询问干什么去了。近日来,又疑心婆婆有意地开门使她受凉。自1998年患病以来饮食不规律,体重下降5kg。月经正常。性欲无明显减退,但冬季因怕冷几乎无性生活。二便如常,睡眠好。1998年曾练"自然中心功"1个月,练功时出现过数次全身抽动、问话不答的现象。1986年与现夫结婚,感情好,丈夫非常迁就患者。1991年(33岁)生1女,体健。病前陛格:内向,娇气,胆小,随和。无特殊兴趣爱好,无烟酒嗜好。家族史:无特殊。入院躯体检查未见异常。精神状况检查:意识清楚,定向力准确。主、被动接触好,进食、睡眠正常。患者身着两件厚毛衣外罩羽绒服,戴厚帽用围巾遮脸,只露双眼。感觉过敏,换衣时非常恐惧,一个劲地说"太冷,受不了",被强迫更衣时见内衣已被汗水浸透,充满怪味。主诉非常怕冷,必须多穿衣,否则就腰腿和关节疼痛,后背发凉,有时冷得能在后脊梁沟里听见下水道的响声。说婆婆不体谅自己,明知自己怕冷还非要开门开窗,并认为只要邻居家开门,通过地板、天花板就会感觉到有凉气袭来。对自己不洗澡、不出门、不理家务解释为"怕冷"。担心丈夫会受其他女人引诱而与自己离婚,认为自己的病这么久了都没有治好,怕丈夫会不要自己了,但不认为丈夫有外遇。承认病史内容,无其他感觉、知觉及感知综合障碍。未发现思维形式与思维内容障碍。言谈切题。注意、记忆、智能未见受损。情感反应适切,说到自己病后不能照顾丈夫孩子还连累他们时伤心落泪。承认曾有"还不如死了好"的念头,是被病折磨的,并非真的想死。总站在避风的楼道里,不到窗前,其他行为未见异常。认为自己没有"心理"病,也认为自己不是癌症,认为自己可能是"不典型的风湿病",或是"怪病",希望能治好但又担心医生治不好。辅助检查:三大常规检查正常。抗链球菌溶血素"O"阴性。血清T3、T4和促甲状腺激素正常。类风湿因子、免疫球蛋白等检查均正常。心电图及脑磁共振扫描正常。韦氏成人记忆为78分,韦氏成人智力为88分。
对该患者的治疗原则?
参考答案:
对该患者应结合心理治疗与药物治疗。其中,治疗时还应特别注意某些问题,因为这些问题是取得患者信任、合作及治疗成功的关键
1.治疗时应注意的问题(1)重视医患关系:治疗开始时,要重视建立良好的医患关系,要以耐心、同情、接纳的态度对待患者的痛苦和诉述,理解患者躯体体验的真实性,而不是"想像的问题"或"装病",不否定患者的体验。(2)重视连续的医学评估:应对患者的检查的结果给予清楚而恰当的解释,解释既不能加重患者对不适躯体体验灾难化的推论,也不应彻底否认患者的躯体问题。在疾病的治疗过程中,如果患者躯体症状加重或出现新的症状,均须进行适当的检查和评估。(3)重视心理和社会因素评估:应尽早对患者引入心理社会因素可以致病的话题,选择适当的时机与患者讨论心理社会因素与躯体疾病关系的问题。要鼓励患者把他们的疾病看成是涉及躯体、心理和社会因素的疾病。(4)适当控制患者的要求和处理措施:医生要避免承诺安排过多的检查,以免强化患者的疾病行为(医源性暗示)。医生可以定期约见病人,减轻患者的焦虑。要对家庭成员进行相关疾病知识的教育,避免家庭成员的误解强化患者的疾病行为。
2.心理治疗健康教育及支持性心理治疗很重要。认知治疗与认知行为治疗常用且有效,家庭治疗对部分患者有效。心理治疗目的在于让患者逐渐了解所患疾病之性质,改变其错误的观念,解除或减轻精神因素的影响,使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估,逐渐建立对躯体不适的合理性解释。同时,也能为患者提供情感上的支持。根据医学检查结果给予解释和保证本身就具有一定的治疗作用,但保证应在适当的时机给予,不能在各项检查之前和患者未能适当诉述他们的苦恼之前就轻易做出。鼓励患者逐渐建立新的生活方式十分重要。
3.药物治疗应用精神药物进行对症治疗十分重要。由于患者症状的多元性,常常合并使用精神药物。对该患者可选用选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs),或三环类抗抑郁药系统治疗,药物的剂量可能要比治疗一般的焦虑、抑郁障碍剂量稍大些,疗程可能也需要更长。常规疗程治疗效果不佳时,也可合并使用丙戊酸钠或少剂量非经典抗精神病药物。新近的研究表明选择性5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs),如文拉法辛、度洛西汀同样有效,尤其是度洛西汀对躯体性疼痛症状效果明显,也可以选用。