问题
单项选择题
男性，34岁，2天前着凉后发热，体温38.9℃，伴呼吸困难，咳嗽，咳少量黄痰，腹泻2次，自服“先锋霉素”无效。人院查体：嗜睡，口唇轻度紫绀，脉搏100次/分，呼吸28次/分，双肺叩清音，双下肺可闻及湿哕音，心律整，腹(—)，血WBCl2.3×109/L，中性87%。血气分析：pH7.35，PaO257mmHg，PaCO231mmHg。胸片示：左上肺前段、左下肺及右上肺前段、右中肺见斑片状阴影。最可能的诊断是
A．军团菌肺炎
B．金黄色葡萄球菌肺炎
C．ARDS
D．肺栓塞
E．支原体肺炎
答案
参考答案：A
解析：
胸片提示斑片状阴影，自服先锋霉素无效，首先排除答案B，首选答案A。肺栓塞表现为突发呼吸困难，胸骨后剧烈疼痛，晕厥、大汗淋漓，紫绀等，因此可排除答案D。从血气分析的结果来看，患者虽有缺氧(PaO2＜60mmHg)，但无C02潴留(PaCO2＜50mmHg)，属于I型呼吸衰竭，患者并无引起急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的病因或高危因素，因此可排除ARDS。支原体肺炎以咳嗽为突出症状，也可排除在外。
| 肺炎链球菌肺炎 | 克雷白杆菌肺炎 | 肺炎支原体肺炎 | |
| 起病缓急 | 急 | 急 | 缓 |
| 前驱症状 | 病前数日上感史 | 病前上感症状 | 咽痛、头痛、肌肉痛 |
| 发热 | 39℃～40℃(稽留热） | 39℃左右 | 38℃左右，偶39℃ |
| 咳嗽咳痰 | 铁锈色痰 | 红棕色胶冻痰(砖红) | 少量粘痰，刺激性咳嗽 |
| 疾病特点 | 不易形成空洞 | 砖红色胶冻痰是特征性病变 | 咳嗽为突出症状 |
| X线 | 肺叶或肺段实变、无空洞 | 肺大叶实变，蜂窝状肺脓肿 | 下叶间质炎、支气管炎 |
| 首选药物 | 青霉素G | 氨基糖苷类+2、3代头孢 | 红霉素 |
| 次选药物 | 喹诺酮类、头孢、万古霉素 | 2、3代头孢 | 喹诺酮类、四环素类 |
| 绿脓杆菌肺炎 | 军团菌肺炎 | 病毒性肺炎 | |
| 起病缓急 | 急 | 亚急性 | 较急、症状轻 |
| 前驱症状 | 院内感染、气管插管史 | 头痛、全身酸痛、疲乏 | 头痛、全身酸痛、疲乏 |
| 发热 | 高热 | 39℃～40℃、稽留热 | 中、低热 |
| 咳嗽咳痰 | 绿色脓痰 | 少量粘痰，或脓痰、血痰 | 少量白色粘液痰 |
| X线 | 弥漫性支气管肺炎、肺脓肿 | 肺下叶斑片状浸润、无空洞 | 双肺弥漫性结节性浸润 |
| 首选药物 | 氨基糖苷类+半合成青霉素 | 红霉素 | 利巴韦林、阿昔洛韦(无道选) |
| 次选药物 | 头孢、氟诺酮 | 利福平、四环素、SMZ | 阿糖腺苷、金刚烷胺(无次选) |
